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Les soins de santé en Haïti : Grève et réalité

Par Jean Henold Buteau*

Soumis à AlterPresse le 14 juillet 2016

Il y a beaucoup de médecins qui ne comprennent pas ou ne veulent pas comprendre que la santé s’achète, et qu’il y a des milliers d’hommes et de femmes en Amérique Latine qui ne peuvent pas acheter la santé
Salvador ALLENDE

« À tout âge, les pauvres meurent plus que les autres, même au sein d’un village ». [1] En Haïti les pauvres meurent de n’importe quoi, n’importe comment et même à l’entrée des hôpitaux. Jusqu’à cette date on mourait par manque de soins, parce que ceux-ci étaient insuffisants ou parce qu’ils étaient inaccessibles. Cependant jamais parce qu’ils leur avaient été refusés.

Depuis Le 28 Mars dernier la plupart des hôpitaux publics du pays se retrouvent paralysés suite à la grève qui sévit dans ces institutions. A part quelques rares exceptions, tous les patients (entendez les couches les plus démunies de notre société) qui généralement fréquentent ces centres ont été tout simplement renvoyés ou dirigés vers le secteur de la bienfaisance.

Par delà l’aspect humanitaire, qui demeure certainement le plus important, il nous faut comprendre les mécanismes qui ont pu rendre possible un fait d’une si cruelle et d’une si brutale gravité.

Ce mouvement a débuté par un incident, certes inadmissible en soi, mais qui, en aucune façon ne laissait présager une évolution aussi dramatique pour la population [2]. Ce qui porte à croire que les conditions qui l’ont rendu possible, étaient déjà présentes et qu’il ne leur fallait qu’un déclic. Cet incident n’a donc été que cela : un détonateur.

Une autre observation tout aussi troublante mérite d’être signalée. Malgré la durée et l’étendue de ce mouvement, la vie de la population n’a pas semblé avoir été altérée outre mesure durant ces trois derniers mois. On n’aurait certainement pas souhaité qu’il eût de plus graves conséquences, comme bien sûr on pouvait s’y attendre. Cependant ce ne fut pas le cas. Les autorités ont fait le dos rond, comme d’habitude et la population s’est résignée, comme d’habitude. Cette tolérance ou cette acceptation nous permet quand même de dégager deux aspects fondamentaux du système :
• La faiblesse relative de la demande de santé en Haïti
• La piètre performance des institutions (donc de l’offre) publiques de santé.

Contrairement aux autres activités, il existe une disparité entre les besoins et la demande de santé. Cette dernière dépend en général des conditions économiques et culturelles des ménages : « la propension à solliciter les services médicaux varie en relation inverse avec le niveau de revenus, de scolarité particulièrement de la femme et avec les barrières culturelles entre autres » [3].

En Haïti aussi, les malades pauvres renoncent à se faire soigner ou le font le plus tard possible, en raison de contraintes financières et parfois culturelles. [4] Dès lors on peut comprendre en partie pourquoi cette grève n’a pas eu les effets dévastateurs qu’elle aurait pu avoir. En partie, disons nous, car d’autres éléments, comme les anticipations négatives liées à l’offre ainsi que la grande prolifération des établissements de santé dans le système philanthropique ont également joué un rôle significatif.

La question de l’offre de santé de nos jours est indissociable de celle de sa demande et, pour casser le cercle vicieux engendré par ce binôme, de nombreux pays ont privilégié l’approche de l’offre. Celle-ci suppose un ensemble d’outils qui passent d’abord par les mécanismes budgétaires pour favoriser les investissements et renforcer le développement des ressources humaines en santé (RHS).

Depuis le « retour à l’ordre constitutionnel » en octobre 1994, notre pays, comme beaucoup d’autres avant et après lui, a subi les assauts de l’offensive libérale qui n’a épargné aucun secteur ni celui de la santé. A coté de la libéralisation, la dérégulation et les privatisations, l’Etat a été progressivement dépouillé de ses capacités d’intervention dans les domaines sociaux et ainsi que de celles lui permettant de réduire les inégalités. Le « Moindre Etat » c’est-à-dire moins d’Etat dans les activités économiques proprement dites mais aussi moins d’interventions de l’Etat dans les domaines sociaux et culturels, était devenu le maître mot du nouvel ordre.

Cependant, à cause de la profonde précarité et la misère généralisée, la privatisation pure et simple du système et des institutions de santé ne paraissait pas immédiatement possible dans un pays comme le nôtre. On a donc eu recours à la philanthropie/ billanthropie. [5]

A mesure que les investissements de l’Etat dans la Santé s’effondraient, ceux du secteur philanthropique prenaient de plus en plus d’importance. Même si le budget du secteur santé a augmenté en valeur absolue, au cours des dernières années, son pourcentage par rapport au PIB est demeuré le même et a même diminué, contrairement à d’autres pays de la région tels que le Nicaragua ou le Salvador. [6]

Cette percée du philanthro/libéralisme représente une tendance globale depuis le triomphe du libéralisme, car de 1990 [7] à 2010, l’Organisation Mondiale de la Santé (OMS) avec 1,2 milliard de dollars est passée de la première à la quatrième place dans l’assistance internationale [8] à la santé, derrière les Etats-Unis (7,2 milliards), le Fonds Global (3 milliards) et les ONG (2 milliards) [9]. Elle représente aussi une grande part des dépenses santé en Haïti par rapport à notre PIB.

Cependant même avec des mécanismes budgétaires convenables, « on ne peut pas être en faveur du droit à la santé ou à l’éducation, sans s’interroger sur l’organisation de ces services ». [10]

Depuis 2008 l’Alliance pour le Personnel Sanitaire a réalisé trois Forums sanitaires[Kampala 2008, Thailande 2011 et Recife 2013]]. Suite au dernier qui a eu lieu à Recife en 2013, il a été formulé des « recommandations afin que les pays puissent faire face aux conditions de travail, de gestion et de qualification, de production de déploiement et d’absorption des Ressources Humaines dans le secteur Santé (RHS). »

Cette crise a eu la vertu, s’il en était besoin, de démontrer non seulement l’organisation catastrophique des services de santé mais également les inégalités que celle-ci a engendrées. Haïti détient le record de 4 personnels soignants pour 10.000 habitants, très loin derrière le Costa Rica avec 17,2 et encore plus loin de Cuba avec 138.

La part des dépenses d’investissement dans le Budget Santé n’a jamais dépassé 1% depuis 2008 touchant même le fond de 0% en 2009, tandis que celles concernant le personnel ont bénéficié d’une augmentation constante depuis 2003 passant de 83,7% à 91%. [11]

Malgré ces dépenses relativement énormes, il n’existe aucune corrélation démographique entre les effectifs médicaux et les pauvres par département. [12]

Il est évident que dans une situation de dépouillement et de dénuement aussi systématiques, il est presqu’impossible de mettre en place une Politique Nationale de Santé incluant une politique rationnelle de développement des RHS.

Cependant, au-delà des déficiences liées aux choix libéraux, et face à un mouvement aussi drastique, aussi brutale et, voire même, aussi violente, on est en devoir de fixer les responsabilités.

Concrètement, cette grève découle d’un conflit salarial, greffé sur un environnement de travail inadmissible. Il ne fait aucun doute que les conditions d’exercice des professionnels de santé dans le secteur public sont tout simplement désastreuses. Ces conditions ont subi une brutale détérioration au cours des vingt dernières années avec un impact négatif sur les soins. Les plateaux techniques, le confort des médecins, celui des patients ; la salubrité au sein des hôpitaux, la formation et la disponibilité du personnel, tout porte le sceau d’un dysfonctionnement entretenant la douleur et le désespoir.

Il nous faut cependant reconnaître que cette réalité salariale, objet central de la grève ou cette réalité tout court, ne nous est pas tombée du ciel. Elle est l’expression de choix de politiques publiques qui eux aussi reflètent le modèle socio économique en vigueur depuis environ trente années dans notre pays.

En tout premier lieu, je dois exprimer mon entier désaccord avec mes confrères pour la brutalité et l’extrême intransigeance qu’ils ont affichées durant cette grève. Les citoyens et citoyennes ont étés privés de toute possibilité de prise en charge y compris pour les soins d’urgence. Même si au début ils n’avaient pas été prodigués, ils auraient du être rétablis au cours de ces négociations. Cela aurait affaibli la position du gouvernement face à la population. Cependant par-delà ces considérations politiques, cela aurait envoyé un signal de compassion et de solidarité envers nos compatriotes les plus démunis.

On peut cependant comprendre la rage et la frustration de ces jeunes médecins, car au moment où ces négociations démarraient, d’autres négociations, politiques celles-là, ne concernant en rien l’avenir de notre pays s’effectuaient entre le gouvernement et les « parlementaires » pour la distribution de scandaleux avantages et de nouveaux privilèges. Au moment où les Résidents se débattaient à corps et à cris pour obtenir un peu plus de 14.000 gourdes ; au moment où la population dans sa partie la plus fragile souffrait de tous les maux à cause de cette grève, certains de ces « fameux parlementaires » sollicitaient des fonds pour se rendre à Orlando pour assister aux matchs de la Copa América Centenario. Alors que le très bruyant et très loquace questeur de la « chambre » avait l’outrecuidance de débloquer ces fonds, quelques un de ses pairs poussaient l’indécence jusqu’à empocher cet argent sans même se rendre en Floride

De plus il convient de dénoncer la gestion calamiteuse de cette grève de la part de l’administration Privert/Jean-Charles. A tous les points de vue. Il est humainement inacceptable qu’un gouvernement traite avec autant de désinvolture une situation qui affecte directement et de façon aussi dramatique, la vie de la population. Il est politiquement lamentable que le gouvernement ait entretenu autant d’opacité autour de cette crise. Il démontre ainsi un certain mépris de nos dirigeants pour les couches défavorisées, au moment où ces dernières ont davantage besoin de leur assistance.

Tout cela ne doit pas nous faire oublier le lamentable héritage laissé par les gouvernements Martelly – Lamothe et Martelly - Paul. Malgré le fait qu’il ait disposé des plus grandes ressources financières de notre histoire de pays (Petro Caribe, les prélèvements sur les transferts, les appels téléphoniques et la bienveillance de la Communauté Internationale), ce régime nous a légué plus de pauvreté, plus d’insécurité générale, plus de corruption, plus de chômage, plus d’inflation, plus de déficit, plus de potentialité d’affrontement social, moins d’énergie, moins de réserves. Pendant tout leur mandat ils n’ont cessé d’utiliser les medias tant publics que privés pour une propagande néofasciste, mensongère, débile et arrogante. Il s’est approprié la démocratie, en procédant à la corruption du Pouvoir Législatif, et en réquisitionnant le Judiciaire. Afin de reproduire cet état de fait ils n’ont pas hésité à pousser la monstruosité en falsifiant le registre civil à des fins électoralistes.

Aujourd’hui il nous faut comprendre que la question du développement ne passe plus par le paradigme « Modèle de Développement » mais plutôt par celui de « Modèle de Société ». Cette grève du secteur santé, est symptôme, plus que d’un malaise mais du mal être social que nous vivons, même si quelques uns s’obstinent à ne pas se sentir concernés. Elle doit nous porter à nous poser quelques questions et à faire quelques réflexions :
• Comment édifier une société plus juste qui garantisse les droits et les libertés des citoyens et des citoyennes ?
• Peut-on satisfaire de façon équitable et dans le respect des droits, les besoins en santé de notre population avec la philanthropie libérale ?
• Cela conduira à une érosion de la capacité de régulation du secteur public, de sa politique de protection sociale ainsi que des mesures fiscales qui s’y attachent.
• Comment transcender la logique d’achat/vente de paquets de santé pour des marchés bien ciblés et aussi celle de la philanthropie conçue uniquement pour ne pas modifier d’un « iota » le système social, économique, politique et culturel qui résulte du paradigme libéral ?

Tout modèle d’accumulation implique une politique sociale déterminée, particulièrement dans les domaines de l’éducation de la santé et de la sécurité sociale. Notre niveau de santé, d’éducation, de sécurité sociale et de sécurité en général est le reflet de notre modèle ou « du modèle » qui nous a été imposé depuis le jeanclaudisme. La capacité d’une réponse de façon cohérente et satisfaisante aux exigences de plus en plus croissantes dans le champ social dépend de la transformation de l’Etat pour la construction et la consolidation de politiques sociales non libérales. Surgit ainsi l’idée de l’Etat dans sa fonction de créer les conditions générales nécessaires pour le maintien de la reproduction sociale. Pour cela il devra :
• S’engager dans l’organisation des tâches sociales que ne saurait réaliser une « société d’individus particuliers qui n’ont de rapport entre eux qu’à travers le marché » ;
• Articuler, face à la complémentarité des différents champs, les combats dans les espaces d’intervention sociale ;
• Renforcer et élargir la capacité institutionnelle publique ;
• Mettre en place un système de Sécurité Sociale Public devant progressivement garantir une protection sociale, une couverture médicale équitable. Ce qui permettra de réduire le transfert de ressources publiques vers le privé.

…………..

* Professeur de Médecine et de Néphrologie
Faculté de Médecine
Université d’Etat d’Haïti


[1Esther Duflo : Le développement humain

[2Un des Résidents du Service de Radiologie avait été agressé physiquement par le Directeur Administratif de l’Hôpital de l’Université d’Etat d’Haïti

[3Arismendi Diaz Santana : Modelos de Desrrollo y Políticas de Salud

[4Rapport Evaluation de la prestation des services de santé 2013

[5Billanthropie en référence à la forte présence des deux Bill : Clinton et Gates dans l’assistance internationale

[6Le Budget dans le secteur santé du Salvador qui compte 6.000.000 d’habitants est de 422,700 dollars Rapport Banque Mondial 2015

[71990, l’année du Consensus de Washington

[8La nouvelle génération des agences multilatérales est composée de GFATM, GAVI Alliance Gain/Sun AMC Unitaid etc.

[9Congrès de la “Asociacion Latinoamericana de Medicina Social (ALAMES) San Salvador, novembre 2014

[10Esther Duflo : IDEM

[11Direction du Budget/MEF, Site de la Banque de la République d’Haiti

[12Rapport Evaluation de la prestation des services de santé 2013